Для меня всегда особая честь обращаться к людям, которые выполняют свой человеческий долг, используя свои медицинские знания. Являетесь ли вы терапевтом, хирургом, специалистом, психологом или представляете любую другую сферу, составляющую сообщество медицинских работников, - все вы работаете вместе, преследуя одну цель - облегчить боль и страдания, общие для всех людей и терзающие их. Во всем современном мире на протяжении XX столетия многие ожидали, что современная медицина вот-вот создаст мир без страданий и болезней. Несложно понять, что такое желание настолько же нереально сегодня, насколько и невозможно в принципе. Но подобные преувеличенные ожидания по отношению к медицине наделили ее культурной властью, требующей твердого нравственного основания, чтобы медицинское знание и мастерство не впало в обман тех, кто вверяет им свои жизни. Говорят, что знание - сила, и медицинское знание - ярчайшее тому подтверждение. Власть, которую получает медик, - способность восстанавливать здоровье, способствовать безопасности жизни, освобождать от боли и предоставлять людям еще один шанс в жизни - такая власть есть сила, сравнимая с Божьей. Поэтому нет ничего удивительного в том, что люди, даже умеющие быть снисходительными к другим и прощать их, тем не менее относятся претенциозно и даже требовательно к специалистам-медикам. Это еще одна веская причина, по которой медицинское сообщество должно быть подчинено некоему нравственному закону; такой закон вносит в сферу медицины организующий и направляющий принцип, служащий одновременно и фактором, сдерживающим возможные злоупотребления властью, и гарантом, обеспечивающим благополучие пациента в соответствии с возможностями и развитием самой медицины.

Помогая другим, специалисты-медики не должны забывать об огромной ответственности, исходящей из статуса и власти медицины. Особая важность этой власти объясняется именно тем, что медицинское знание имеет дело со здоровьем, тем, что обычно больше всего заботит людей. Поэтому ответственность медиков включает такое использование прикладных медицинских знаний, чтобы приносить пользу всем, кто вверяет себя им для собственного благополучия. То, что многие находятся в зависимости от знания немногих, естественно, предоставляет возможность злоупотреблений подобными знаниями. Это верно не только в отношении медицинских знаний, но и любого другого знания, необходимого для благополучия многих людей, но которым могут пользоваться лишь немногие. И то, как используется это знание, является нравственным, а не техническим вопросом. Следовательно, для того, чтобы медицинские знания, доступные лишь немногим, оставались полноценными и профессиональными, должен существовать определенный нравственный закон, находящийся над и вне медицины. Благодаря этому нравственному закону возможно удерживать от злоупотреблений носителей знаний, которые несут нравственную ответственность в отношениях со своими пациентами, и обеспечивать нравственные границы правильного и допустимого применения медицинской технологии по отношению к людям.

Медицинское сообщество всегда осознавало необходимость нравственного закона в медицине, что можно заметить в традиционном использовании клятвы Гиппократа. К сожалению, во второй половине нашего столетия клятва Гиппократа оценивается порой как слишком ограничительная и устаревшая. В результате, даже там, где эта клятва сохраняется, она кардинальным образом изменена, чтобы приспособить ее под новые расширенные нравственные границы, позволяющие то, что на протяжении многих лет почиталось запрещенным. Обязательным условием клятвы являлось непринесение врачом "никакого вреда" пациенту, даже если его об этом попросят. Более того, давая клятву, врач заключал соглашение с богами, а равно и со своим сообществом, подразумевая этим, что он не является единоличным авторитетом в медицине. Врач понимал, что он занимает определенное место в нравственном миропорядке, и, таким образом, несет ответственность перед Богом за средства, используемые им в ходе медицинской практики. В утверждениях клятвы указывалось, что врач обладает определенными нравственными обязательствами перед другими, включая своих пациентов, и что эти обязательства торжественно отмечены принесением клятвы перед богами. Первоначально клятва Гиппократа, создавая союз доверия между профессией и обществом, а равно между врачом и пациентом, определяла место врача соглашением с греческими богами. Позднее же христианство закрепило эти принципы, заменив в клятве греческих богов на истинного Единого Бога, Создателя неба и земли.¹ Таким образом, практика медицины сохранила практически без изменений идею священного доверия, в соответствии с которой врач и пациент являются частью сотворенного нравственного порядка и, в силу этого, несут ответственность друг перед другом, а равно и перед Богом. Долгая история клятвы Гиппократа показывает, что до недавнего времени современная медицина признавала на практике необходимость такого нравственного закона, чтобы обеспечить правильное использование медицинских знаний медицинским сообществом в целом и каждым практикующим врачом в частности. Это говорит о том, что медицинская практика в такой же значительной мере зависит от нравственных ценностей, как и от технической стороны и теоретического знания.

Однако это только частично объясняет необходимость нравственного закона. Дело в том, что медицинская технология часто ограничена конкретными возможностями, как и медицинские ресурсы в целом. Вопрос о том, что выбрать, когда возможности ограничены и недоступны для всех, таким образом, является моральной проблемой, требующей системы ценностей, которая и позволит принять решение. Это нравственный, а не технологический вопрос или проблема снабжения. И именно из-за того, что подобный выбор встает перед врачами каждый день по многу раз, потребность в нравственном законе самоочевидна. Хотя, порой, поиск решения может быть довольно прост, обычно необходимость такого выбора вызывает затруднение. Например, следует ли тратить медицинские средства на людей пожилого возраста или имеющих значительные физические недостатки - или же всеми привилегиями со стороны медицины могут пользоваться лишь те, кто способен приносить пользу обществу? Должен ли бездомный, доставленный по "Скорой", получить от обслуживающего персонала минимальную медицинскую помощь - или столь же полновесную, как и бизнесмен на соседней койке? Подобный выбор требует определенных нравственных рамок, иначе он будет совершаться случайно и несправедливо, а точнее сказать - аморально. Поскольку как ситуации, так и уровни интенсивности лечения весьма различны, неизбежно должно существовать нравственное соглашение, лежащее в основе любых, даже самых незначительных решений, так, чтобы с каждым пациентом обращались справедливо. Это совсем не означает, что эти решения будут даваться легко (я вообще сомневаюсь, что решения подобного рода могут быть легкими), но лишь это обеспечивает во всех случаях должное отношение к святости человеческой жизни и справедливое отношение ко всем пациентам. В отсутствии четко определенных нравственных границ, человеческие существа могут рассматриваться просто как средства к достижению той или иной цели. Уже сейчас в Соединенных Штатах идут дебаты по поводу сокращения срока тюремного заключения, если осужденный согласен пожертвовать почку или костный мозг, - при условии, что его здоровье это позволяет. Нетрудно увидеть, к чему все идет в обществе, где нравственный закон ослаблен и абсолютные ценности не принимаются во внимание, а именно это и происходит ныне в Америке.

Однако, спор о ценностях не сводится лишь к вопросам, кому из пациентов какое лечение полагается; гораздо серьезней общая проблема того, каким образом должна применяться сама медицинская технология. Рассмотрим генную инженерию. Ее технология сегодня уже позволяет рассмотреть ген на экране. При этом, взглянув на экран, возможно обнаружить неправильно функционирующие гены в зародыше, которые сигнализируют о возможности некоторых серьезных заболеваний в будущем. Хотя это звучит весьма солидно и заманчиво, но фактически генная медицина на нынешнем этапе лучше оснащена, чтобы обнаруживать какие-то генетические отклонения, чем исправлять их. К сожалению, генная терапия больше существует в теории, чем в реальной жизни. Нравственная дилемма возникает именно тогда, когда мы обнаруживаем проблему, но не можем ее разрешить. Такая информированность о проблеме почти всегда рождает в человеческом сердце желание что-то делать. Но утверждать, как это и делается до сих пор, что лучше в ряде случаев убить ребенка до достижения им полного срока развития, - это уже выбор моральный, а не медицинский. И если (в результате нашего выбора) ребенок достигает полного срока развития, перед нами встает новый моральный выбор: как медицинскими средствами заботиться о нем. Поскольку забота о таком ребенке постоянно истощает медицинские и финансовые ресурсы, многие в Америке предлагают просто избавляться от таких детей еще до срока их появления на свет. Да, таким образом проблема будет решена, но какой нравственной ценой? Стоит ли это того? И как удержаться от дальнейшего следования по той же логике в сторону евгеники, искусственного "улучшения" человеческой породы?.. При определении, кому позволено, а кому не позволено право на жизнь, возникают серьезные вопросы с далеко идущими последствиями как для медицины, так и для общества. Конечно же, подобный выбор должен совершаться не только по прагматическим причинам, поскольку это приведет к беззаконию.

Другая область, где необходим нравственный выбор, касается вопроса, когда следует применять медицинскую технологию, а когда от нее лучше воздержаться. Например, в человеке, находящемся в постоянном вегетативном состоянии, можно сколько угодно поддерживать жизнь при помощи современных медицинских технологий - искусственного кровообращения и питания. Вопрос состоит в том, как долго должна проходить такая процедура, если вообще ее нужно проводить? И вновь этот выбор, который должен делать врач - не столько медицинский, сколько нравственный. Нравственные вопросы такого рода включают в себя, помимо всего остального, определение того, что такое человеческая личность и с какими критериями нужно подходить к определению момента наступления смерти.

Проблема определения момента наступления смерти играет очень важную роль и в практике пересадки органов. Благодаря трансплантации органов стало возможным продлевать жизни людей. И лишь немногие будут спорить, что это плохо. Поэтому, нравственная проблема встает не в отношении самой трансплантации, а в отношении процедуры получения органа у донора. И снова, это касается не самой процедуры удаления, а способов получения здорового органа. Возникает тревога - по крайней мере, в Соединенных Штатах, - по поводу использования в качестве окончательного критерия диагностирования смерти факта остановки сердечной деятельности, а не полного прекращения работы мозга. Исследования 1996 г. показали, что в 500 обследованных больницах одна треть опрошенных использовали доноров с остановившимся сердцем. В некоторых случаях была получена информация об использовании, с целью получения органов, различных медицинских средств, способствовавших наступлению смерти. Средства эти вводились потенциальному донору, которого по просьбе семьи уже отключили от средств поддержания жизнедеятельности. Такого пациента направляли в операционную, где происходила смерть и последующее удаление органа. Все это, конечно, можно оправдать прагматическими аргументами, указывающими на то, что этот человек умрет в любом случае, так почему же не извлечь из этой плохой неизбежности что-либо хорошее? Возможно, будет неприятно посмотреть в лицо нравственной логике подобных аргументов, но это не изменяет того факта, что они реально существуют.

Чтобы сделать правильный выбор, одной технологии недостаточно, поскольку человек представляет собой нечто большее, чем физиологическое существо или химическое вещество; он несет в себе нравственные качества. Жизнь состоит из нечто большего, чем зарабатывание хороших денег и наслаждения жизнью. Медицинское решение, оправданное с точки зрения "физического" представления о человеке, не всегда согласуется с нравственным аспектом его личности или моралью мира, в котором мы живем. Например, решение, требующее смерти пациента, находится ли он в утробе или за ее пределами, может снять проблему - но какой ценой? В Соединенных Штатах, на сегодняшний день в некоторых штатах, ассистированный врачом суицид - эйтаназия - является легальным. Нет никаких сомнений в том, что смерть решает проблему физической боли. Однако проблемой, как правило (если не всегда) является боль не физическая, но внутренняя, эмоциональная, не требующая смертельного исхода в качестве решения. Налицо факты, что лишь в нескольких случаях эйтаназия действительно была совершена для избавления пациента от непереносимой физической боли и страданий.

По последним данным всеобъемлющего и точного доклада Remmelick Report 1991, по вопросам практики эйтаназии в Нидерландах было обнаружено, что только в 32% случаев просьб об эйтаназии боль действительно играла значительную роль; и ни в одном из случаев боль не была единственной причиной, по которой люди просили об эйтаназии. Врачебные исследования зарегистрированных случаев ассистированного суицида и эйтаназии в штате Вашингтон показали, что сильная боль играла значительную роль приблизительно лишь в одной трети просьб.² Однако документально подтвержденные причины, по которым люди просили об ассистированном суициде, включали "депрессию", "общее психологическое расстройство", "страх потерять достоинство и контроль над собой", "боязнь стать для кого-то бременем" и "страх быть зависимым".³ И снова перед нами не медицинская, а нравственная проблема - требующая свежего взгляда на то, как общество относится к больным и немощным людям и какую заботу о них проявляет. И действительно, очень грустно сознавать, когда люди в цивилизованном обществе поставлены в такие условия, что чувствуют себя утратившими ценность и думают, что им нужно умереть, чтобы не быть обузой ближним и обществу. Это, прежде всего, - нравственная проблема, и медицинская технология здесь бессильна.

Более того, никакие технология и квалификация не способны решить все проблемы человечества, связанные со здоровьем. Чтобы защитить эмоционально неуравновешенного человека от сползания на самый низкий уровень человеческого существования, необходим нравственный закон. Жизненные стрессы, вызванные политической и экономической нестабильностью, а также стремительным темпом жизни, ускоренным развитием науки, значительно способствуют росту эмоциональных проблем. Экономические, социальные, политические и личные проблемы встают перед все большим количеством людей, ослабленных депрессией, нервными нарушениями, наркотиками и алкоголизмом, что зачастую приводит к самоубийству или к дисфункциональному поведению. Если нравственное измерение жизни предано забвению, то на таких людей будут смотреть как на не представляющих никакого значения, и им не будет предоставляться необходимый уход. Мы не должны возвращаться к средневековой ментальности. Те из нас, кто сталкивается с такими людьми, должны быть в согласии с нравственным законом, рассматривающим каждого пациента как человека, имеющего ценность и достоинство. Несмотря на то, что при лечении некоторых психологических и эмоциональных нарушений могут помочь определенные медицинские средства, для выздоровления требуется нечто большее. Пациенту необходима индивидуальная терапия, помогающая ему развить новое мышление, найти новые пути выхода из кризисных моментов жизни; ему необходима систематическая поддержка заботливых людей, которые смогут обнадежить и помочь ему на пути к выздоровлению.

Имеющим дело с психологически и эмоционально неуравновешенными пациентами, необходим нравственный закон, чтобы предотвратить использование пациента в финансовом, сексуальном или психологическом отношении. Люди, страдающие эмоциональными нарушениями, очень уязвимы, и часто видят в своем терапевте некоего спасителя; поэтому такими людьми очень легко манипулировать. Во многих случаях, из-за неправильного отношения психотерапевта к пациенту, вместо оказания помощи ему наносился дальнейший вред. Нравственный закон этики не обязательно предотвратит все случаи злоупотребления властью, но посредством его медицинское сообщество сможет постоянно самодисциплинировать себя и отстаивать доверие, возложенное на их профессию множеством отчаявшимися людей. Не видеть ответственности, поступать в личных интересах или согласно своих желаний, не думая о благе других - это выглядит слишком соблазнительно для любого из нас. Медицина всегда была известна как профессия помогающая, исцеляющая. Ныне общество в целом нездорово - оно поражено нравственным безразличием, что переливается и в медицину. И если не будет восстановлен в правах и почитании нравственный закон, медицина может потерять свою истинную душу.

Как мы должны поступить, сталкиваясь с такими важными вопросами, которые усложняются с каждым днем? В то время как другие религии предлагают нравственные принципы, по которым следует жить, христианство предлагает нравственное понимание, уходящее своими корнями и берущее основу в Личности Бесконечного Любящего Бога. Это - Бог, Который создал человека по Своему образу, таким образом, наделяя человеческий род ценностью и достоинством как особое Божье творение. Многие годы иудео-христианское понимание человека и нравственности давало медицине стимул и направляло ее. Оно учило, что человек должен помогать другим потому, что он обладает не прагматической, а внутренней, присущей ему ценностью. Поскольку все люди были созданы по образу Бога, нам всем присуща внутренняя значимость, и, поэтому, независимо от их умственного и физического состояния, каждый заслуживает любовного к себе отношения. Кроме того, иудео-христианская вера учит, что все люди ответственны перед Бесконечным, Личным Богом - при этом имеет значение и то, как человек относится к другим, также сотворенным Богом, людям. Именно отход от этой традиции оставляет человечество без нравственного компаса, - а в вопросе жизни и смерти это крайне рискованно, более того - очень опасно.

Кто-то может возразить по поводу данного обсуждения медицинских проблем с позиции христианской духовности. Какое отношение к медицине имеет христианство?.. И почему христианство, а не какая-либо другая религия?.. Я представляю христианство, потому что оно переплеталось с медициной на протяжении долгого исторического времени. Кроме того, я верю, что христианство отвечает на вопросы, поставленные перед нами, лучше, чем другие религии. И несомненным является то, что современная медицина не может действовать, находясь в нравственном вакууме; и я предлагаю христианское решение.

Джон Килнер, старший научный сотрудник в области религии, культуры и этики здравоохранения чикагского Центра по изучению здоровья, веры и этики, написал полезную книгу, в которой представляет читателям этику, основанную на иудео-христианской вере. Его книга "Жизнь на грани" представляет этическую модель медицинской практики. Этику он понимает как имеющую своим центром Бога, связанную с реальностью и побуждаемую любовью. В то время как многие все еще рассматривают религию, как не имеющую отношения к передовой технологии медицины, факты говорят об обратном. Согласно нескольким недавним социологическим исследованиям в Америке, люди, обращающиеся в своих молитвах к Богу и имеющие поддержку со стороны друзей-христиан, поправлялись после операций быстрее, чем те, кто не отождествлял себя с христианством. В настоящее время в медицинском сообществе Америки существует движение, хотя и не совсем христианское, практикующее холистическую медицину. Это не медицина "Нью Эйдж", а медицинский подход, рассматривающий пациента как нечто большее, чем физический объект, сознающий эмоциональную и духовную стороны человеческой личности. Кроме того, во многих больницах Америки уже существуют комитеты по этике, помогающие сделать правильный выбор в отношении столь сложной дилеммы - проблемы жизни и смерти. Зачастую в подобные комитеты входят и религиозные руководители. Уже в силу этого, не говоря о многих других веских причинах, этика, основанная на христианском учении, не может быть отброшена просто так.

Как может этика, имеющая своим центром Бога, связанная с реальностью и побуждаемая любовью, воплощаться в реальной жизни? Если этика имеет своим центром Бога, это означает, что в конечном итоге не человеку, а Богу решать любые вопросы жизни и смерти. Тогда при рассмотрении вопроса, как лечить пациента, ПЕРВЫЙ вопрос, который задают, не финансовый: "Сколько стоит?" - и не вопрос функционирования: "Какой вклад в общество внесет пациент при условии, если его вылечат?" Вместо этого ПЕРВЫМ вопросом будет: "Что Бог говорит о жизни и смерти?" - и: "Как Бог рассматривает пациента?". Это возвращает медицину к тому, в чем она берет свое начало, а именно: к заботе о благополучии пациента как человеческой личности. Таким образом, правильные поступки по отношению к пациенту начинаются с понимания, что он или она - особое творение Бога. Это означает, что выбор совершается в отношении того, кто сотворен по образу Создателя вселенной. Этика, имеющая центром Бога, не только предлагает каждому пациенту истинную доброту и человечность; она требует от нас серьезного отношения к 10 заповедям во всех сферах жизни. Нужно сознавать, что эти заповеди являются связующим звеном в медицинской практике, объединяющим всех людей. Это означает, что мы несем ответственность перед Богом, Который не только видит какое-то действие или поступок, но знает наши мысли. Это, в каком-то смысле, означает, что мы на самом деле являемся хранителями наших братьев.

Связанная с реальностью этика означает, что мы должны видеть этот мир таким, каков он есть. А он не таков, каким его создавал Господь. Грех обезобразил то, что однажды создал Бог. Если смотреть в корень проблемы, то центральная проблема человечества - нравственная, и, следовательно, не может быть полностью решена с помощью физических средств. Согласно христианскому миропониманию, смерть и болезни являются результатом греха; это необязательно подразумевает личный грех, но грех как принцип, царящий в жизни. Мы должны понимать ограниченность наших возможностей даже в медицинском отношении, и наша ограниченность взывает к Богу за помощью там, где мы бессильны. Более того, у нас есть реальный выбор, и этот выбор имеет реальные последствия. И имеет значение, какой выбор я совершаю при рассмотрении той или иной проблемы, или какие пути я ищу для ее решения. Сегодня мой выбор может быть ограничен, а завтра он может расшириться, - но в любом случае, он неизбежно будет влиять на других. Реальность показывает, что человек живет в нравственно организованной вселенной, и, поэтому, совершенный нами выбор должен учитывать нравственную сторону нашего мира. Как физические законы управляют вселенной, так нравственные - управляют поведением людей. Путь вразрез с Божьими нравственными законами приводит к серьезным последствиям, так же, как если бы мы стали сопротивляться физическим законам. Поэтому, в меньшей или большей степени, любой выбор имеет нравственное измерение, и этим не следует пренебрегать. Реальность показывает, что в жизни есть нечто большее, чем физический мир, и связанная с реальностью этика осознает и уважает это. Бог реален, и молитва является частью человеческой реальности. Молитва за пациента, молитва вместе с ним, в надежде найти лучшее решение, является частью этой этики, признающей, что врач не одинок, и уважающей пациента как Божье творение. В городе, где я живу, случаи, когда врач молится со своим пациентом, особенно если известия не очень хорошие, весьма нередки и распространены. Связанный с реальностью нравственный закон или этика рассматривает жизнь такой, как она есть, осознает, что решающая часть процесса исцеления лежит на Боге, и с надеждой ждет того дня, когда все смерти и болезни будут устранены Богом в Его Царствии. Это дает надежду даже тогда, когда физические условия и показатели представляются безнадежными, и несет утешение даже в тех случаях, когда медицина сделала уже все возможное. Наконец, связанная с реальностью этика - это этика, признающая как духовную, так и физическую сторону реальности, особенно в отношении здоровья пациента. И даже если для пациента нельзя сделать все, что хотелось бы, но когда медицина (по какой угодно причине) достигла своего предела, она все еще может оказывать человеку любовь и заботу.

Побуждаемая любовью этика означает, что именно любовь является основополагающим принципом при заботе о здоровье и лечении. Библия говорит, что любовь не делает зла своему ближнему. Это означает отказ от ассистированного суицида или, тем более, аборта, в качестве образца оказания помощи. Забота об умирающем пациенте будет подразумевать поиск того, что следует делать для него в его последние часы жизни, а не то, что пациент может сделать для других, жертвуя им орган. Врач - не технический специалист, пытающийся привести все части тела в лучшее рабочее состояние, но целитель, применяющий свое искусство и мастерство для возвращения здоровья человеку в целом. Побуждаемая любовью этика означает, что к человеку относятся с уважением и заботой как к человеческому существу, имеющему надежды и страхи, мечты и жизнь, которая важна и значима для Бога. Это означает искренность с пациентом, даже когда нелегко быть искренним - но при этом не уничтожая возможность утешения, а достигая ее. Любовь никогда не заставляет человека чувствовать себя бременем для общества и никогда не относится равнодушно и пагубно к людям с физическими недостатками. В завершение, приведу слова Золотого Правила этой этики: "Поступайте с другими так, как вы бы хотели, чтобы поступали с вами".

Я выдвигаю данное этическое предложение как обычный человек, обеспокоенный здоровьем медицины, поскольку это глобальная проблема, которую нам всем следует воспринимать серьезно. Мы не должны позволять своим радостным чувствам от возможностей, которые дает нам передовая медицинская технология, ослеплять нас перед нравственной реальностью, которая встает перед нами. Я молюсь о том, чтобы мы не решили, что весь этот разговор о необходимости нравственного закона является лишь очередным, надоедливым и сиюминутным вкраплением в образовательный и исследовательский процесс, но рассматривали его как напоминание всем нам о важной стороне медицины, которая должна привлечь все наше внимание. Вы представляете поколение, которое поведет медицину в XXI век. Я глубоко верю, что вы будете это делать не только через ваше медицинское мастерство, но, обладая нравственной чувствительностью, что и делает медицину тем, чем она и должна быть - путем исцеления для каждого человека.

___________

¹. Nigel M. de S. Carmeron в своей книге "The New Medicine" (Crossway Books:III. 1991), раскрывая смысл медицины с точки зрения этических вопросов и задач, стоящих перед современным человеком.
². Ezekiel Emanuel, "Whose Right to Die," The Atlantic Monthly (March 1997): 75.
³. Там же.