оглавление
В настоящее время медицина связана с решением основного, но болезненного вопроса, ответ на который определяет границы самой жизни. Говоря упрощенно, какими характеристиками необходимо обладать, чтобы сохранять полную принадлежность к роду человеческому? Помимо неизбежного онтологического подтекста, присущего такого рода дискуссии, определение "nouiinoe человека" наибольшим образом влияет на то, как медицина реагирует на нужды индивидуума. Так, медицина может отказать в лечении младенцев с некоторыми очевидными уродствами или явно умалишенных людей на основании того, что они находятся "ниже" уровня человеческого развития. Гораздо же печальнее, что современная медицина может отказать в помощи и при менее очевидных сходных обстоятельствах. Ослабление способности медицины проявлять заботу обязано привлечь наше внимание. При рассудительном подходе, затрагивающем саму сущность медицины, беспрецедентные достижения бессмысленны, если само лечение оторвано от христианского понимания заботы. Более того, внимательное отношение к умирающим - людям, весьма слабо связанным с родом человеческим - требует наиболее плодотворного сосредоточения нашего внимания. В своей недавней очень популярной книге Стивен Л. Чартер противостоит мнению обывателей США, практически лишенных религиозного влияния. Он отмечает, что недостаток религиозной основы для смысла оказания медицинской помощи, наиболее остро наблюдается в современном отношении к умирающему. На примере Джозефа Содера Чартер описывает трагическую картину того, как обыкновенный человек встречает смерть в постмодернистском мире. Его болезнь, явно неизлечимая, завершилась необратимой комой. По просьбе семьи мистера Содера и после консультации с лечащим врачом он был отключен от системы жизнеобеспечения. После отключения вентилятора, мистер Содер, несмотря на большие дозы наркотиков, продолжал тяжело глотать воздух, явно страдая от удушья. Свидетелем его агонии была медицинская сестра, которую оставили одну, чтобы она "позаботилась" о нем, пока он будет умирать. Никто из членов семьи при этом не присутствовал, никого из друзей не было рядом, но возмутительней всего было то, что вообще отсутствовал лечащий врач. Не удивительно, что сестра, имевшая лишь восемнадцатимесячный опыт работы в клинике, при виде страданий Джозефа Содера потеряла голову. Результат - намеренное назначение смертельной дозы хлористого калия внутривенно, моментально приведшее к смерти мистера Содера. Медсестру обвинили в превышении полномочий и навсегда отстранили от профессии. В статье с соответствующим названием "Без боли, но еще в страдании", описывающей печальную кончину мистера Содера, Артур В. Фрэнк, предваряя данное исследование, показал угрожающую скрытую тенденцию, проявленную в случае с умирающим мистером Содером. Он пишет: "... многие врачи оставались бы рядом со своими пациентами до момента их смерти. В каких бы отношениях лечащие врачи мистера Содера ни находились со своими пациентами, они решили, что их задача выполнена, когда смерть пациента стала неминуемой. Больше не осталось никаких нерешенных медицинских проблем в отношении этого больного, а их опыт и знания, несомненно, были необходимы где-нибудь еще. Мистера Содера оставили с медсестрой, лишь 18 месяцев назад получившей диплом. Как показывает городская клиническая практика, обычный факт умирания не является большим событием в медицине." В соответствии с афоризмом "лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать", я недавно стал еще сильнее обеспокоен характером кончины мистера Содера. Мне удалось увидеть старую фотографию под названием "Утешение при отсутствии лечения". Лечащий врач, практикующий принятые в XIX веке методы оказания медицинской помощи, склонился над умирающим пациентом, используя только утешающее прикосновение и голос как средство проявления дружеских чувств. Сопроводительная надпись гласит: "Лечащий врач, Джонатан Литтерман, утешает умирающего пациента. Во времена, когда сделан снимок, доктора зачастую ничем не могли помочь умирающему." Действительно, упорно поразмыслив над фотографией, я понял, что ее смысл чужд современной медицине. Я чувствовал себя неловко из-за отчетливой и беспокоящей разницы между прошлым и настоящим. Прошло 150 лет, и я по-прежнему мало что могу предложить обреченному больному в плане лечения. Преобладают ли в моем взаимодействии с такими пациентами утешение, сострадание и забота? Обоснованное беспокойство по поводу того, как протекала смерть мистера Содера, должно привести к более тщательному изучению затруднительного положения современной медицины. Ужасающий контраст между библейской и традиционной трактовками заботы на примере Джонатана Литтермана с одной стороны и лечащего врача мистера Содера - с другой, показывает смысловое смещение в современном языке, в результате чего значительно изменилось отношение к умирающему, когда-то - бережное и чуткое. Почему-то забылось, что в течение буквально тысяч лет именно оказание помощи словом, а не лечением, являлось составной частью медицины. Последующее изложение посвящено поиску сущности заботы, в особенности - того, как слово "забота" используется при описании пользы, свойственной медицине. Обстоятельства смерти мистера Содера делают очевидным факт, что пересмотр определения понятия "забота" должен базироваться на Библии и традиционном понимании заботы, которое, по-видимому, утратило свое первоначальное значение в отношении умирающего. "Забота", как и многие другие современные слова, связанные с осмысленной деятельностью, претерпели крайние изменения в результате смысловых смещений. Наши усилия будут направлены на сопоставление определений понятия "сострадание" (включающего все толкования заботы) в XIX веке и в настоящее время; затем - на контекстуализацию и изучение библейского описания "заботы". Влияние так называемого "коннотативного (смыслового) смещения" на слова и поступки в нашем веке стало очевидным для меня после прочтения Мавина Оласки. Его внимание приковано к двум словам, которые тесно связаны с неотъемлемыми аспектами заботы - состраданием и, что удивительно, скупостью. Оласки отметил, что в 1834 году первое издание словаря Вебстера определяло сострадание как "страдание вместе с другими или болезненное сочувствие." Однако во втором издании того же словаря определение звучало следующим образом: "чувство или эмоция, возникающие, когда человек движим страданием или несчастьем другого и желанием облегчить их." Совсем недавно, как отражение духа времени, третье издание словаря определило сострадание как "глубокое сочувствие и понимание страданий и сопутствующее желание способствовать их облегчению." Спустя 150 лет сострадание удобно освободили от "совместного страдания" и придали ему "новую" окраску. Теперь сострадание просто оболочка сочувствия, проявляемая внутренними чувствами, которые больше не нуждаются в переводе во внешне значимые действия. Пожалуйста, обратите внимание, что первое издание словаря и его определение сострадания совпадает по времени с медицинской практикой Джонатана Литтермана. Другая эволюция определения, которая оказывает влияние на наши поступки и отношение к больным и умирающим, прослеживается при рассмотрении слова "скупой". "Скупой" употребляется нашими современниками для описания унизительного отношения к обладанию деньгами или богатством. Однако наши предки использовали слово "скупой", описывая особую черту поведения, которая означала неучастие в том, что было более всего ценным. Оласки поясняет: "Другими словами, мы, вероятно, скупы во всем, что наиболее ценно для нас: возможно, на деньги, но зачастую -на время и улыбки. Священник и левит, которые прошли мимо раненного путника (Евангелие от Луки, гл.10), вероятно, отдавали десятую часть своих доходов церкви, но они были скупыми; только милосердный самаритянин скупым не был." Джордж Оруэлл однажды сказал, что "слова несут политическую ответственность; слова формируют наши идеи и наше понимание всего". Он как будто обращался к нашему поколению. Ревизионистские определения слов, так широко распространенные сегодня, сильно изменили основы, поддерживающие заботу о тех, кто болен и умирает. Попытки исправить эти неправильные представления, захватывающие границы медицины, должны начаться с помещения заботы и ее воплощения на практике непосредственно в контекстуальные рамки с четко определенными границами. Как раннее заметил Хоервас, "забота является контекстуально зависимым понятием, оно неполно, потому что его значение зависит от дальнейшего приложения в соответствующем контексте." Хоервас начинает с того. что задает еще один вопрос по существу: "Какой тип сообщества необходим для поддержания долговременной заботы о страдающем и умирающем?" Ответ на этот вопрос может дать общее представление об обществе и неизбежно приведет к мысли о необходимости духовно развитого и требовательного общества. Человек осознает, что медицина в конечном счете должна потерпеть неудачу в своих попытках исцеления. Более того, любая такая неудача влечет за собой необходимость глубокого понимания сообществом сущности неизбежной подавленности, вызванной болезнью или смертью. Подход Хоерваса позволяет христианам стать составной частью контекста заботы, который передает близость проявляющего заботу с христианской общиной, так как только церковь наделена властью устанавливать необходимые связи между болезнью, страданием, смертью и грехом. Более традиционный контекст направляет наши поиски значения, так как медицина для Хоерваса становится служением, которое не может уничтожить страдание; облегчение страданий скорее возможно через образование общины, желающей находиться рядом с людьми во время их болезни и смерти. Тесная связь между медициной и церковью, на которую рассчитывает доктор Хоервас, определяет заботу как обет, который, по крайней мере, должен проявляться в виде присутствия человека перед лицом чужого страдания и смерти. Брэдли Хэнсон далее, обращаясь ко второму посланию к Коринфянам 7:6 и 1:3 и к Евангелию от Матфея 25:31-46 в поисках определения понятия "забота", описывает необыкновенный урок подобного присутствия. Апостол Павел пишет: "Бог, утешающий смиренных, утешил нас прибытием Тита" (2 Кор. 7:6). Павлу ясно, что "страдающий не забыт" потому что Бог заботится и часто выражает Свою заботу через утешение, оказываемое другими людьми. Хэнсон также пишет, что установление близких дружеских отношений с больным и умирающим должно пониматься не как обыкновенное рядовое событие, но оцениваться с точки зрения богословия - так как в конечном счете именно Бог утешает больного и умирающего, и Он же одновременно утешает утешающего. Хэнсон утверждает, что помощь, которую один человек оказывает другому, является проявлением через человека сущности Бога. Мы становимся "скупыми" на проявление заботы, когда проявляем ее по отношению к другим как ко второстепенным и безличным предметам. Библейское проявление заботы осуществляется через людей, которые соприкасаются, влияют друг на друга и способны спокойно выслушать тех, кто страдает или умирает. Присутствие Христа в таком проявлении заботы очевидно из Евангелия от Матфея 25,31-46. Оно представляет истинный контекст заботы как духовного убежища, что в сущности сводит присутствие утешающего и утешителя к присутствию одного только Христа. Современное общество вскормлено на рекламе, которая постоянно напоминает слушателям: "Когда вы действительно проявляете заботу, лучшее, что вы можете сделать, -подарить что-нибудь", -цветы, чек или открытку. Напротив, когда христиане действительно проявляют заботу, лучшее, что они могут сделать, это личное, молитвенное присутствие - то есть не скупое, не зависящее от материальных условий. Понятие "забота" с точки зрения традиционного библейского контекста не допускает экономии личного времени и предполагает близкие дружеские отношения, обязательства по отношению друг к другу и улыбки - все, что может проявлять отношение Самого Бога к тем, кто болен или умирает. Такое определение понятия "забота" обращено не только к лечащим врачам и медсестрам, но и ко всей остальной церковной общине. Для христиан забота не требует устного напоминания о порядке, установленном Богом, но должна быть выражением этого порядка. Чтобы яснее изложить эту идею, Хоервас рассказывает историю о Джефри, ребенке, который болен лейкемией и находится при смерти. Он просит, чтобы ему почитали книгу "Паутинка Шарлотты" - точнее, ту главу, в которой Шарлотта умирает. В ней говорится: "Никто из сотен людей, посещавших ярмарку, не знал, что серый паучок играл самую важную роль. Рядом с Шарлоттой никого не было, когда она умерла." Какое отношение имеет смерть Шарлотты к Джефри или к рассматриваемому нами вопросу? Хоервас далее продолжает: "... но смерть ребенка не должна походить на смерть паучка. Вполне возможно, что паукам предназначено пожить немного и умереть, но нам, кто был сотворен для общения друг с другом и Богом, невозможно поверить, что это - все. Может быть, паукам суждено умирать в одиночестве, но мы, веря, что предназначены радовать друг друга и Бога, мы не можем позволить себе и тем, кого мы любим, так умереть. Нам не дано смягчить боль нашей смерти и смерти наших детей, но мы верим, что разделяем общую историю, которая позволяет нам находиться друг с другом, особенно, когда мы умираем. Нет другого пути устранить чувство одиночества у умирающих от лейкемии детей, пока они не ощутят уверенность, основанную на близких отношениях с Богом и друг с другом, засвидетельствованную в жизнях тех, кто заботится о них. Вот что в конечном итоге является единственным ответом на проблему смерти наших детей." Как Иов, мы должны наконец понять, что слова никогда не смогут полностью объяснить смерть, но наше присутствие как людей, которые сами нуждаются в поддержке, проявляет нашу верность двум самым важным заповедям. Далее я хочу обратиться к примеру проявления заботы об умирающем, который мы находим в Священном Писании. 2-е Послание к Тимофею 1,1-4; 4,6-13 описывает, как апостол Павел готовится к смерти, и может послужить примером для современной медицины и научить истинному проявлению заботы. 66 год от Р. Х.. В Риме правит жестокий император Нерон. В эти неспокойные времена апостол Павел находится в тюрьме, так как христиан несправедливо обвиняют в связи с недавно вспыхнувшим пожаром. Павел сидит в своей тюремной камере за грубо сколоченным столом, при тусклом свете опускает перо на пергамент и пишет свое последнее послание. Павла недаром называли "Великим Львом Божьим". Много раз, находившийся на краю смерти, пять раз получавший по сорок плетей, трижды побиваемый палками, один раз камнями, испытавший голод и жажду, он научился быть умиротворенным вне зависимости от обстоятельств. Он стоял перед царями и проповедовал Слово Божье, сидел с философами и подвергал сомнению их размышления, путешествовал по многим местам и провозглашал весть о том, что Иисус есть Христос и Господь. И несмотря на все это, он страстно зовет Тимофея: "Попытайся придти ко мне скоро." Павел знает, что он умирает. Нужды Павла, однако, когда он стоит перед лицом собственной смерти, имеют непосредственное отношение к предмету нашего исследования и должны послужить примером того, как Библия отвечает на вопрос, что действительно необходимо умирающему. Павел сознает, что тепло обыкновенного плаща может принести ему утешение. Он также пишет, что близкие дружеские отношения и ответственность в жизни достигаются через установление тесных взаимоотношений. Осознавая, что он приближается к концу своей земной жизни, Павел выражает свою потребность в близком друге. Несмотря на то, что его оставили так называемые друзья, с ним находится его врач Лука. Может быть, сейчас Тимофей впервые слышит, что его друг говорит о своей нужде в чем-то, именно в тот момент, когда приближается его смерть. У нас может возникнуть вопрос - умер ли Павел без своего плаща, книг и друзей? Однако такой вопрос лишен смысла и бесполезен, если современная церковь не отвечает на простые нужды тех, кто умирает сегодня. Одиночество, связанное со смертью, предусматривает служение, которое остро нуждается в христианском ответе. Под конец приведем еще два наблюдения, связанных с заботой об умирающем. Однажды лидера тогдашнего Советского Союза спросили, почему никакие преследования не смогли подавить русское христианство. Он ответил: "Потому что христиане никогда не позволяли никому из своих умирать в одиночестве!" Уильям Мэй, богослов, отметил то же самое: "Смерть - это не только кризис плоти. Это кризис общества. Смерть также полностью и безошибочно отражает особенности сообщества, в котором живет умирающий." Современные сострадание и забота об умирающем могут быть обусловлены двумя диаметрально противоположными подходами. Один поддерживает устранение страданий через устранение страдающего. Это можно наблюдать на примерах эйтаназии в Нидерландах и скрытом подтексте деятельности Хемлок Общества и Джэка Кеворкяна в США. Такой ответ является новой разновидностью "заботы" и "сострадания", которая вытекает из наиболее сильных смысловых смещений. Ответ, обусловленный подобным смещением, таит в себе чрезвычайно опасные последствия в любом плюралистическом обществе, доказывая отсутствие единого нравственного критерия в отношении умирающего. Смерть мистера Содера иллюстрирует именно такой ответ. Другой подход к умирающему демонстрируется движением милосердия, предоставляющим больным приюты, богадельни, монастырские больницы. Это движение обеспечивает благоприятные возможности, позволяющие проявить реальную заботу об умирающем. Принадлежность умирающего к роду человеческому не должна подвергаться сомнению, также как и христианская способность ответить на нужды умирающего не должна ставиться под вопрос. Как профессионал в области охраны здоровья, так и непрофессионал - если они христиане - должны быть готовы проявить образец заботы, абсолютно противоположный тому, который проявляют мирские современники, проводящие все меньше и меньше времени с умирающим. Крест сообщает нам все, что необходимо знать об ответе Бога на грех как причину страданий. Он один возвышается над историей и умоляет нас не быть скупыми. Так как ставки медицины сейчас выше, чем когда-либо, от нас - живого, дышащего Тела Христова - требуется личное присутствие и любовь, когда мы действительно хотим проявить настоящую заботу. NOTES1. Stephen L. Carter. The Culture of Disbelief. (Basic Books; NY, NY; 1993). 2. A. W. Frank. "Not in Pain but Still Suffering." Christian Century (October 7, 1992) p. 860. 3. "Healing Hands." Hippocrates (NovlDec 1993) p. 33. 4. Marvin Olasky. The Tragedy of American Compassion. (Regnery Gateway; Washington, D.C.; 1992). 5. Stanley Hauerwas. Suffering Presence (IJniversity of Notre Dame Press; 1986). I m greatly indebted to Dr. Hauerwas for his discernment and articulation of the contexts and Christian definition of medicine, care and the Church. He has provided me with a vision for my own care of the sick and dying. 6. Stanley Hauerwas "Care" in the Encyclopedia of Bioethics. Ed. Warren and Reich (The Free Press, MacMillan, Inc.; 1978) p. 145-150. 7. Bradley Hanson. "School of Suffering" Dialog 20 (Winter 1981) p. 39-45. 8. Stanley Hauerwas. Naming the Silences. (Wm. B. Eerdmans Pub. Co.; Grand Rapids, MI; 1990). 9. Gregory W. Rutecki and Gregory E. Nettle. To Care in a Christian Context. J of Bible Ethics in Med 1994;8(1):1-9. I acknowledge and sincerely appreciate the prayer and assistance of Greg Nettle; my friend, my pastor and spiritual supporter. 10. M. A. DeVita, J. V. Snyder and A. Grenvik. "History of Organ Donation by Patients with Cardiac Death." Kennedy Inst. of Ethics Journal. Vol. 3(2):123. 11. Gregory W. Rutecki. Blurring Distinction Between the Dying and the Dead: A Call for Discernment in Organ Donation. Ethics and Medicine 1994;10(3):57-67.B 12. Benjamin Freedman. The Titration of Death: A New Sin. The Joumal of Clinical Ethics (Winter, 1990) p. 275. 13. Nigel Cameron. The New Medicine. Life and Death after Hippocrates. (Crossway Books; Wheaton, III., 1991). 14. (Ed.) S. E. Lammers and A. Verhey. On Moral Medicine: Theological Perspectives in Medical Ethics (Wm. B. Eerdmans; Grand Rapids, Mi.; 1987) 15. William F. May in Theological Voices in Medical Ethics. (Wm. B. Eerdmans, 1993) p. 254. назад |